Website Hệ thống nội bộ

Kết quả bước đầu mổ lấy sỏi niệu quản nội soi qua đường sau phúc mạc tại bệnh viện Bưu điện I Hà nội

Dương Văn Trung*

Tóm tắt

Từ tháng 5 năm 2004 đến tháng 5 năm 2005, Tại Bệnh viện Bưu điện I- Hà nội, 20 bệnh nhân sỏi niệu quản đoạn trên đã được mổ nội soi lấy sỏi qua đường sau phúc mạc. 21 viên sỏi được lấy ra. Tuổi trung bình 43,2 (Từ 34- 55), tỷ lệ nam/ nữ là 11/9. Sỏi bên phải/ trái là 8/13. Kích thước sỏi trung bình: 13,2 x 19,3 mm (từ 10- 30 mm). 11 bệnh nhân thận ứ nước độ III, 9 thận ứ nước độ  IV. Thời gian mổ trung bình 81 phút (từ 40- 180 phút). Tất cả đều được đặt sonde và khâu lại niệu quản. Thời gian nằm viện trung bình 4,5 ngày (từ 2- 7 ngày), thời gian rút dẫn lưu hố thận trung bình sau 2,6 ngày (từ 1-7 ngày), trung tiện sau 1 ngày. Một bệnh nhân trước khi mổ có suy thận cấp do sỏi niệu quản 2 bên. Thành công 17 bệnh nhân, 3 bệnh nhân chuyển mổ mở, 1 bệnh nhân bị tràn khí dưới da, 1 bệnh nhân nhiễm trùng tiết niệu. Không có biến chứng lớn

Summary

Retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy was undertaken in 20 patients in the Post hospital I Ha noi, between May 2004 and May 2005. There were 21 ureteral stones. The mean age was 43,2 years (range 34 – 55) and the male to female ratio was 11:9. Eight stones on the right side and 13 on the left. The mean stone size was 13,2 x 19,3 mm (range 10- 30). Eleven patients had three degree hydronephrosis and nine had four degree hydronephrosis. The mean operative duration was 81 min (range 40- 180). All of the patients the ureters were sutured and stented. The mean hospital stay was 4,5 days (2- 7). The overall mean duration of urinary leakage was 2,6 days (range 1-7), gas after 1 day. One patient had acute renal failure from bilateral ureteral calculus. It was successful in 17 patients and failed in three, one was subcutaneous emphysema, one was urinary infection. There was no major complication

I. Đặt vấn đề

Tán sỏi ngoài cơ thể, tán sỏi niệu quản nội soi, là những lựa chọn ưu tiên trong điều trị bệnh sỏi niệu quản. Tuy nhiên, nhiều trường hợp  thất bại hoặc không thực hiện được bằng các phương pháp nói trên, như sỏi kích thước lớn, thận ứ nước nhiều…Đặc biệt là sỏi niệu quản đoạn trên có kích thước lớn, tán sỏi nội soi ngược dòng thành công thấp (2). Lúc này thì mổ nội soi lấy sỏi niệu quản là giải pháp tốt  thay vì phải mổ mở.

Mổ nội soi lấy sỏi tiết niệu có 2 đường vào: Qua phúc mạc và sau phúc mạc. Wickham (1979) là người đầu tiên giới thiệu mổ nội soi lấy sỏi niệu quản qua đường sau phúc mạc (7), sau đó Clayman (1991) cắt thận nội soi qua phúc mạc (3), đặc biệt là Gaur (1992)  phát minh ra phương pháp bơm bóng tạo khoang sau phúc mạc (6) đã tạo nên một cuộc cách mạng cho các nhà niệu khoa

Mổ sỏi tiết niệu qua đường sau phúc mạc là thói quen của các nhà niệu khoa. Vì nó đi trực tiếp vào tạng sau phúc mạc, tránh được những biến chứng theo đường qua phúc mạc như: Tổn thương ruột, kích thích phúc mạc, rò nước tiểu vào ổ bụng (4)...

Trong bài viết này chúng tôi xin nêu lên những kết quả bước đầu thực hiện mổ nội soi lâý sỏi niệu quản đoạn trên qua đường sau phúc mạc tại bệnh viện Bưu điện I- Hà nội

II. Số liệu và phương pháp

- Bệnh nhân đầu tiên được mổ nội soi lấy sỏi niệu quản đoạn trên qua đường sau phúc mạc tại Bệnh viện Bưu điện vào tháng 5 năm 2004, nhưng vì lí do khách quan mà mãi đến tháng 3 năm 2005 chúng tôi mới thực hiện được tiếp theo. Đến ngày 30 tháng 5 năm 2005, 20 bệnh nhân sỏi niệu quản đoạn trên đã được thực hiện mổ lấy sỏi nội soi qua đường sau phúc mạc. Trong đó có 4 bệnh nhân sau tán sỏi ngoài cơ thể thất bại, 16 bệnh nhân chỉ định mổ nội soi ngay từ đầu vì sỏi kích thước lớn ( > 15 mm), sỏi niệu quản gây thận ứ nước nhiều.

- Lựa chọn bệnh nhân:

+ Sỏi không lấy được bằng các phương pháp ít xâm nhập khác: Như tán sỏi ngoài cơ thể thất bại, không thực hiện được tán sỏi nội soi ngược dòng

+ Sỏi niệu quản đoạn trên kích thước > 15 mm

+ Bệnh nhân có thông khí phổi bình thường

-  Chuẩn bị bệnh nhân và cách làm: Bệnh nhân được chụp phim và siêu âm xác định sỏi niệu quản đoạn trên, làm các xét nghiệm thường qui đánh giá chức năng thận. Vô cảm bằng gây mê nội khí quản, tư thế bệnh nhân nằm nghiêng theo như mổ mở kinh điển. Sử dụng 3 lỗ troca: 2 troca 10 mm và 1 troca 5 mm. Tạo khoang sau phúc mạc theo phương pháp của Gaur, bơm không khí vào bao cao su qua một sonde nelaton hoặc Foley 16 Fr được đặt dưới cân ngang, trung bình bơm 450 ml không khí. Bộc lộ niệu quản, xác định vị trí sỏi, cố định sỏi. Mở niệu quản bằng dao mổ nội soi endoknife chuyên dụng của hãng Olympus, sau khi lấy sỏi ra bằng forcep tiến hành đặt sonde plastic số 6- 8 Fr bể thận- bàng quang cho tất cả các bệnh nhân, khâu lại chỗ mở niệu quản bằng chỉ Vycryl 4.0 mũi rời, đặt dẫn lưu hố thận.

- Tuổi trung bình 43,2 (Từ 34- 55 tuổi).Tỷ lệ nam/ nữ là 11/9. Sỏi bên phải/ trái là 8/13, có 21 viên sỏi được lấy ra. Kích thước sỏi trung bình 19,3 x 13,2 mm (từ 10- 30 mm). Sỏi gây thận ứ nước độ III là 11, có 9 thận ứ nước độ  IV. Một bệnh nhân trước khi mổ có suy thận cấp do sỏi niệu quản 2 bên, mổ nội soi lấy sỏi niệu quản phải, tán sỏi nội soi ngược dòng bên trái, bệnh nhân hết suy thận sau khi điều trị. Một bệnh nhân có 2 sỏi.

III- Kết quả

Thành công 17 bệnh nhân trong tổng số 20 bệnh nhân được mổ nội soi (chiếm tỷ lệ 85%). Ba bệnh nhân thất bại do: Một bệnh nhân không xác định được niệu quản do tổ chức sau phúc mạc viêm dính nhiều, một bệnh nhân trong quá trình bộc lộ niệu quản khó khăn vì tổ chức mỡ nhiều gây rách phúc mạc, một bệnh nhân lúc chọc troca 5 mm vào bị rách phúc mạc. Ba bệnh nhân thất bại trên chuyển sang mổ mở thông thường. Vì bước đầu thực hiện cho nên những bệnh nhân bị rách phúc mạc chúng tôi chủ động chuyển sang mổ mở.

Thời gian mổ trung bình 81 phút (từ 40- 180 phút). Bệnh nhân đầu tiên động tác chưa quen cho nên thời gian mổ kéo dài 180 phút, tuy nhiên kết quả tốt. Tất cả các bệnh nhân mổ nội soi thành công đều trung tiện được ngay đêm hôm mổ hoặc ngày hôm sau. Bệnh nhân ăn được sau 1 ngày. Dẫn lưu hố thận không ra dịch sau 2 ngày có 10 bệnh nhân, sau 3 ngày là 6 bệnh nhân, một bệnh nhân rút dẫn lưu sau 7 ngày, trung bình là 2,6 ngày. Thời gian nằm viện trung bình là 4,5 ngày (Từ 2- 7 ngày). Rút sonde niệu quản qua nội soi bàng quang sau 7-10 ngày.

Biến chứng: Một bệnh nhân bị tràn khí dưới da gây đau vết mổ và đau vùng ngực bụng mấy ngày sau mổ, không có bệnh nhân nào bị rò vết mổ, một bệnh nhân bị nhiễm trùng tiết niệu phải điều trị kháng sinh liều cao, lượng máu bệnh nhân mất không đáng kể vì không bị tổn thương mạch máu, không phải truyền máu, không sót sỏi 

IV. Bàn luận 

- Vị trí troca và tạo khoang sau phúc mạc: Chúng tôi chỉ sử dụng 3 troca, troca đầu tiên 10mm dưới xương sườn 12 đường nách sau, dùng ngón tay tách phúc mạc, đặt troca đầu để bơm khí C02 với áp lực 12-14 mmHg, dưới quan sát của camera để đặt tiếp troca 10 mm thứ 2 ở đường nách giữa ngay trên xương chậu, và 1 troca 5 mm trên đường nách trước cách gai chậu trước trên khoảng 2 cm. Sau đó chuyển camera quan sát đặt ở troca trên đường nách giữa ngay trên xương chậu. Theo cách đặt troca này khó khăn khi làm là tay người cầm camera đôi lúc bị chéo tay với người mổ chính, tuy nhiên thuận lợi là có một không gian mổ rộng, dễ quan sát các vị trí dụng cụ và nếu như cần chuyển mổ mở thì đường rạch da trùng với 2 lỗ troca ở 2 đầu của vết mổ.

Quá trình tạo khoang sau phúc mạc: Nếu như bơm khí vào ngón tay găng để tạo khoang sau phúc mạc thì rất dễ vỡ, khi đó phải tìm mảnh vỡ và phải bơm khí lại từ đầu làm kéo dài cuộc mổ. Chúng tôi dùng bao cao su buộc vào đầu sonde nelaton hoặc folley ưu điểm là sonde mềm có thể đặt được bóng đúng vị trí mong muốn, bóng nằm hoàn toàn dưới cân ngang và không bị vỡ, lượng khí bơm vào khoảng 400- 500ml, chúng tôi kết hợp với dùng đầu camera đẩy phúc mạc nếu như phúc mạc chưa đẩy hết. Theo Gaur có thể bơm 800 ml khí hoặc dung dịch nước muối sinh lý (5). Chúng tôi không dùng nước muối vì khi vỡ bóng nước tràn ra gây bẩn phẫu trường và dễ bị loá màn hình. Nếu đặt bóng không hoàn toàn nằm dưới  cân ngang thì rất dễ vỡ bóng và làm tổn thương các lớp cơ.

Chúng tôi gặp một trường hợp thất bại do thủng phúc mạc ngay khi đặt troca 5 mm trên đường nách trước, gần gai chậu trước trên, mặc dù khi chọc troca dưới quan sát của màn hình nhưng vì nếp phúc mạc chưa tách hết, đây là những bệnh nhân đầu tiên cho nên chúng tôi chưa xác định rõ nếp phúc mạc, bệnh nhân này đã phải chuyển mổ mở mặc dù theo Gaur thì khi rách phúc mạc vẫn có thể tiến hành mổ được bằng cách chọc kim dẫn khí C02 ra khỏi khoang bụng.

- Bộc lộ tìm niệu quản là bước quan trọng để xác định vị trí sỏi. Dựa vào các mốc giải phẫu, mạch máu quanh niệu quản và nhu động của niệu quản (4), đôi khi tìm niệu quản rất khó, theo chúng tôi cũng như các tác giả báo cáo trước cho thấy nguyên nhân khó là do viêm dính tổ chức quanh niệu quản (1,4), thận ứ nước lớn làm đẩy lệch giải phẫu bình thường niệu quản, người béo phì nhiều tổ chức mỡ làm quá trình bóc tách khó khăn (4). Chúng tôi đã gặp phải 1 trường hợp tìm niệu quản khó, bộc lộ động mạch chủ bụng lúc đầu nhầm với niệu quản giãn to, không tìm thấy niệu quản đâu. Quyết định mổ mở, thấy niệu quản bị đẩy lệch vị trí giải phẫu do thận ứ nước kết hợp với viêm dính và tổ chức mỡ nhiều. Trong mổ mở, lúc khó khăn đôi khi phải xác định sỏi niệu quản bằng cảm giác của ngón tay. Nhưng mổ nội soi thì bộc lộ niệu quản qua dụng cụ cho nên không có cảm giác chạm tay vào sỏi, chỉ cảm giác sỏi thông qua dụng cụ cho nên khó khăn hơn nhiều. Tuy nhiên, theo Gaur trong trường hợp khó xác định sỏi có thể kết hợp với sờ sỏi bằng ngón tay qua lỗ troca, chúng tôi chưa thực hiện tìm sỏi niệu quản bằng cách này (4).

Có 2 trường hợp thận ứ nước to, nhu mô thận mỏng, tìm niệu quản và sỏi niệu quản khó khăn do niệu quản bị thận đẩy lệch vào trong, sỏi sát thận, chúng tôi phải dùng giải pháp mở cực dưới thận qua nội soi làm cho thận xẹp xuống, sau đó bộc lộ niệu quản và lấy sỏi được dễ dàng hơn.

Sau khi xác định vị trí sỏi niệu quản, chúng tôi mở niệu quản bằng dao endoknife tại vị trí sỏi. Cũng như trong mổ mở, khi rạch niệu quản phải cố định niệu quản tốt, cố định niệu quản bằng các dụng cụ nội soi thì khó khăn hơn nhiều, nếu không vết rạch sẽ không theo ý muốn. Cố định tốt niệu quản vị trí trên sỏi đề phòng sỏi chạy lên thận. Theo Gaur để hạn chế chảy máu và mở niệu quản được dễ dàng hơn, tác giả dùng dao điện mở niệu quản bởi vì không có sự khác biệt về sự liền vết thương trong 28 bệnh nhân được mở bằng dao điện (4). Tách sỏi ra khỏi niệu quản bằng spatula và gắp sỏi  bằng grasper. Nếu sỏi mềm mà dùng grasper kẹp gắp sỏi thì rất dễ bị vỡ, lúc đó lấy hết các mảnh sỏi trong niệu quản trở lên khó khăn, chính vì vậy Gaur khuyên là chỉ kẹp gắp sỏi trong niệu quản khi sỏi cứng, tốt hơn hết là dùng spatula nạy sỏi ra khỏi niệu quản trước khi gắp sỏi, kiểm tra kĩ các sỏi vụn kèm theo đặc biệt là với bệnh nhân sau tán sỏi ngoài cơ thể thất bại.

Sau khi lấy hết sỏi chúng tôi chủ trương đặt sonde trong niệu quản và khâu lại niệu quản cho tất cả các bệnh nhân, vì như vậy hạn chế được rò dịch qua dẫn lưu, trung bình là sau 2,6 ngày có thể rút được dẫn lưu vết mổ.

Wolf và cộng sự đã nghiên cứu cho thấy mổ nội soi ngoài phúc mạc có thể hạn chế được hấp thụ CO2 vào máu hơn so với đường qua phúc mạc (8). Tuy nhiên những yếu tố ảnh hưởng tới tăng CO2 máu như: Thời gian mổ kéo dài, sự thông khí hô hấp của bệnh nhân trong quá trình mổ, tràn khí dưới da... Gaur đã gặp một bệnh nhân tràn khí dưới da nhiều, toan hoá máu phải đặt lại nội khí quản trong phòng hậu phẫu (5). Chúng tôi gặp  1 ca tràn khí dưới da, mặc dù thời gian mổ không lâu (60 phút), theo chúng tôi nguyên nhân gây tràn khí dưới da có thể do thời gian mổ kéo dài hoặc do trong quá trình tạo lỗ troca đầu tiên, tạo khoang sau phúc mạc gây tổn thương tổ chức cơ nhiều và khâu cố định chân troca không kín, CO2 lách qua chân troca vào tổ chức dưới da. Đặc biệt chú ý với bệnh nhân có chức năng thông khí phổi kém, người già, bệnh nhân bị bệnh phổi mạn tính, rất dễ gây tăng CO2 máu

V-Kết luận

Đây là những bệnh nhân chúng tôi thực hiện đầu tiên, vì vậy chúng tôi cũng chỉ mong muốn giới thiệu thêm một phương can thiệp ít xâm nhập trong điều trị bệnh sỏi niệu quản được thực hiện tại Bệnh viện Bưu điện I Hà nội.

Mổ nội soi qua đường sau phúc mạc lấy sỏi niệu quản đoạn trên là giải pháp tốt, hiệu quả khi mà các phương pháp can thiệp ít sang chấn khác không thực hiện được.

vi- Tài liệu tham khảo

1.     Nguyễn Văn Hiệp- Bước đầu áp dụng kỹ thuật nội soi sau phúc mạc ngã hông lưng trong mổ cắt chóp nang và sạn niệu quản đoạn trên, tạp chí y học TP. HCM số 1, 2004; 249- 256

2.     Dương Văn Trung, Lê Ngọc Từ, Nguyễn Bửu Triều-  “Kết quả tán sỏi niệu quản nội soi ngược dòng cho 1519 bệnh nhân tại bệnh viện Bưu điện I Hà nội”. Số đặc biệt hội nghị ngoại khoa toàn quốc năm 2004, tạp chí Y học thực hành số 491, 2004, 497- 500

3.     Clayman RV, Kavoussi LR, Soper NJ et al. Laparoscopic nephrectomy: Initial case report. J Urol 1991; 146: 278- 81

4.     Gaur DD, S. Trivedi.M.R. Prabhudesai, H. R. Madhusudhana and M. Gopichand. Laparoscopic ureterolithotomy: Technical considerations and long -term  follow- up, BJU international (2002), 89, 339- 343

5.     Gaur DD, S.S. Rathi, A. V. Ravandale and M. Gopichand. A single- centre experience of retroperitoneoscopy using the balloon technique, BJU international (2001), 87, 602- 606

6.     Gaur DD. Laparoscopic operative retroperitoneoscopy: Use of a new device. J Urol 1992; 148: 1137-9

7.     Wickham JEA ed. The surgical treatment of renal lithiasis in Urinary calculus disease, New York: Churchill Livingstone,1979: 145-98

8.     Wolf IS, Monk TG, McDougallEM,Clayman RV. The extraperitoneal approach and subcutaneous emphysema are associated with greater absorption of C02 during laparoscopic surgery. J Endourol 1994; 7 (Suppl): S93,145

---------------------------------------------------------------------------------------------

*Bác sĩ Khoa ngoại Bệnh viện Bưu điện I Hà nội:  This email address is being protected from spambots. You need JavaScript enabled to view it.